畢井泉：當前最緊迫的是發展商業醫療保險，完善價格形成機制

經濟觀察網 記者 瞿依賢 11月30日，在第九屆醫藥創新與投資大會上，十四屆全國政協常委、經濟委員會副主任，中國國際經濟交流中心理事長畢井泉表示，爲了落實二十屆三中全會提出的健全支持創新藥和醫療器械發展機制、完善生物醫藥等战略性產業發展政策和治理體系的要求，當前最緊迫的是發展商業醫療保險，構建生物醫藥產業的市場機制，完善價格形成機制。

畢井泉表示，在目前基本醫療保險資金有限的背景下，高價值藥品難以納入基本醫療保險，納入醫保支付目錄的創新藥價格壓得過低又會影響創新，所以必須研究把創新藥醫保支付標准與定價分开的可能性及具體方法，把創新藥定價權交給企業，穩定市場預期。

畢井泉強調，哪個地區率先解決醫保支付問題，率先解決創新藥定價和醫院加價銷售問題，哪個地區就一定能夠成爲吸引創新藥投資的高地。

以下整理自現場發言：

我國生物醫藥產業發展進入到歷史上最好的時代。

但是也要看到，我國生物醫藥產業發展還面臨很多挑战。外部環境日益復雜，國內支持創新藥和創新醫療器械發展還有很多需要進一步完善和改進的地方。創新藥定價偏低、醫院採購不積極，整個行業仍未走出資本寒冬，“融資難”還在困擾着很多研發型企業，創新藥的商業環境還有待進一步改善。

落實二十屆三中全會提出的健全支持創新藥和醫療器械發展機制、完善生物醫藥等战略性產業發展政策和治理體系的要求，當前最迫切的是發展商業醫療保險，構建生物醫藥產業的市場體制，完善價格形成機制，爲創新藥產業發展構建一個市場化、法治化、國際化的穩定的、可預期的市場環境。

首先，發展商業醫療保險對滿足人民群衆多層次消費需求意義重大。隨着經濟發展和人民生活水平提高，健康領域的需求快速增長，現有的基本醫療保險制度與人民群衆多層次醫療需求的矛盾日益突出。發展商業醫療保險，有利於滿足人民群衆多層次醫療需求，增強供給對中高端消費需求的適配性，促進生物醫藥產業高質量發展。

其次，發展商業醫療保險是構建市場體制的重要組成部分。三中全會決定強調，要充分發揮市場配置資源決定性作用。生物醫藥是一個高度市場化的產業。在這個市場上，需要多個賣方和多個买方的參與，並在競爭中形成市場價格。市場的賣方就是衆多的創新藥企業。專利制度的設計就是激勵發明創造，激勵更多的創新型企業進入市場。同時鼓勵企業挑战專利，專利到期後允許仿制，促進市場競爭。創新藥市場的买方包括患者、醫生、醫院、醫保機構。患者作爲最終消費者，需要按醫生處方消費。我國的醫生絕大部分在醫院執業，創新藥採購權在醫院。爲了平衡患者的醫藥費負擔，由醫療保險機構代患者支付部分醫藥費用。因此醫療保險機構就成爲決定創新藥價格的一支重要力量。

一個买方壟斷的市場，一定會把創新藥打到地板價。如果保險公司多家競爭，是否爲創新藥支付就會成爲吸引投保人的一個重要手段。培育出一個多家买方的市場，有利於促進創新藥市場的充分競爭，有利於更好地實現創新藥的臨牀價值。

再次，發展商業醫療保險也是改革醫保制度的迫切需要。我國職工醫保制度脫胎於公費醫療，存在諸多先天不足。發展商業醫療保險，有利於解決現行醫保制度下家庭成員待遇不一致、地區之間差別過大以及保障不足與大量結余的矛盾。

第四，發展商業醫療保險可以爲創新藥支付开闢新的渠道。近幾年，國家努力解決創新藥發展的支付問題，但由於醫保資金數額有限，又面臨着老齡化、慢病管理、提高醫療服務價格的壓力，很難有更多的資金用於成批量上市創新藥的支付。發展商業醫療保險，可以增加醫保籌資，爲創新藥產業創造新的發展空間。

如何發展商業醫療保險始終是促進醫療、醫保、醫藥協同發展和治理的一件大事。自上世紀90年代建立職工基本醫療保險制度以來，商業健康險應運而生，但發展始終不溫不火，近兩年增速明顯放緩。截至2023年，我國商業健康險市場保費規模已達9035億元，比上年增長4.4%。重疾險新單保費收入已連續5年下滑，2023年收入預計僅有200億元。

發展商業醫療保險，要努力研究解決定位不清晰、數據獲得難、醫療服務監督難、管理體制不順等諸多問題。我建議：

一、發展商業醫療保險需要培育出一個自費市場。自費市場的出現是商業醫療保險發展的前提。人們有了自己支付的壓力才會有參加商業醫療保險的愿望。在目前基本醫療保險資金有限的背景下，高價值藥品難以納入基本醫療保險，納入醫保支付目錄的創新藥價格被壓得過低又會影響創新，所以必須研究把創新藥醫保支付標准與定價分开的可能性及具體方法，把創新藥定價權交給企業，穩定市場預期，使創新藥成爲一個能夠吸引優質資源向新質生產力集聚的領域。同時要研究恢復醫院加價銷售創新藥的政策，補償醫院銷售創新藥的經營成本，補償醫生和執業藥師提供的藥事服務成本，減少醫院淘汰“老藥”的阻力。

創新藥是從無到有的發明。尊重專利市場獨佔的權利，允許投資人獲得與投資風險相匹配的回報，才能有源源不斷的資金投向生物醫藥這類高風險的領域。

任何領域的創新都是有支付能力的群體爲創新买單，這種科技創新帶來的技術進步，終將惠及所有的消費者。

二、發展商業醫療保險的目的是滿足人民群衆多層次醫療消費需求。我國基本醫保覆蓋率已經高達95%以上，城鄉職工和居民都是基本醫保的投保人，但基本醫保籌資數額有限，尤其是居民醫保人均籌資額不到職工醫保的1/6。發展商業醫療保險主要是面向中高收入階層，由醫保公司推出相應的保險產品供投保人自愿選擇，滿足人們多層次的醫療需求。

三、發展商業醫療保險需要明確基本醫療保險支付的邊界。要明確基本醫療保險“保基本”的內涵和外延。“保基本”不應該按照藥品價值區分，也不宜把高價值治療手段一概排除在基本醫保之外。基本醫保支付的應該是投保人看普通門診、喫仿制藥及標准治療藥物、住普通病房的醫療費用。商業醫保支付的應當是基本醫保報銷標准以外的治療費用，即“看專家、喫好藥、住單間”等超出基本醫保支付後由個人負擔的差價。明確這個邊界，是商業保險公司評估收取保費覆蓋風險的前提。

四、發展商業醫療保險需要公开各類疾病發生率。各類疾病發生的數量是公共資源。了解各地區、各年齡段的各類疾病發生率，以及治療這些疾病的費用，是商業保險公司給各類保險產品定價的基礎。有了疾病保險範圍和各類疾病發生率，保險公司才能在精算基礎上制定各類保險產品的價格，才能向投保人解釋各類保險產品定價的依據和覆蓋的風險。沒有數據支撐的保險產品，很難動員投保人積極投保。過濾掉個人信息的醫療統計數據，不涉及個人隱私，也不涉及公共安全，應該無條件向社會公开。

五、發展商業醫療保險需要公开藥品審評結論和數據。批准創新藥上市，是基於創新藥具有填補臨牀治療無藥可用的空白、比現有治療手段有明顯的臨牀優勢、有利於促進臨牀用藥的市場競爭實現藥品可及。每一種創新藥的批准上市，都是醫學史上的重大事件，都意味着人類在與疾病抗爭中取得的進步。創新藥的審評結論和臨牀試驗數據，是企業巨額投資取得的重大科研成果，爲科學界、醫療界、制藥界所高度關注。所有通過雙盲隨機對照試驗支持適應證結論的藥品，都是具有臨牀意義的真創新，都應該支持和鼓勵。應當按照2017年中辦國辦42號文件的要求，在創新藥批准上市後，及時公开上市的審評結論和相關臨牀試驗數據，促進科學知識的普及，這也是落實二十屆三中全會“積極推進首發經濟”的實際行動。

六、發展商業醫療保險需要抓緊制定相關法律。醫療保險涉及投保人、承保人、醫療服務提供者之間的權利義務關系，必須依法規範。要明確商業醫療保險實行“即收即付、當期平衡”的原則，限定回報率。結余率過高應當降低保費，出現虧損應當提高保費。商業醫療保險屬於健康費用支出，繳納的醫療保險費應當在稅前列支。這些都應在法律中有所體現。沒有法律支撐的商業醫療保險，很難實現健康發展。

七、發展商業醫療保險需要加強專業監管。醫療保險專業性強，需要專業部門監管。應當推進基本醫保“管辦分开”改革。要明確商業醫療保險的監管部門，實現基本醫保和商業醫保兩類保險無縫銜接，有序對接。

發展商業醫療保險是一件關系人民群衆健康利益、關系產業發展的大事，需要社會各界集思廣益，總結國內外的經驗，提出符合醫療保險規律的總體方案和相關政策，推動我國醫療保障領域的重大變革，並以此爲契機推進醫療、醫保、醫藥的協同發展和治理。

我們國家經濟發展很不均衡，醫保籌資、醫院管理地區之間存在較大差異，應當鼓勵有條件、有意愿的地方改革不符合新質生產力發展的體制機制障礙，先行先試，爲全國的改革積累經驗。哪個地區率先解決醫保支付問題，率先解決創新藥定價和醫院加價銷售問題，哪個地區就一定能夠成爲吸引創新藥投資的高地。

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