異化的“通道業務”：特藥健康險遭排查，思派、鎂信等第三方機構被點名

（圖片來源：視覺中國）

藍鯨財經獲悉，近日，金融監管總局北京監管局在業內下發通知，要求相關機構提供有關產品情況，所涉及產品，包括部分特藥、靶向藥產品及與鎂信健康、思派健康、圓心科技等第三方合作的健康險產品。

據業內分析，監管所列報送清單中的產品，均指向了行業所稱的“通道業務”，這一業務表面是患者、保險機構和第三方的共贏，實際卻並不符合保險產品射幸原則，也爲保險機構帶來虧損風險。

值得關注的是，此次產品清單中，監管點名要求機構報送與第三方合作的健康險產品。作爲近年來快速成長的醫療科技和健康服務類企業，思派健康等機構正在打造“醫藥險”閉環，而重點布局的特藥領域，需要商保在支付端進行支撐。三家被監管點名的機構，背後“創新支付”模式究竟是否已跑通，又有多少灰色空間，都還要繼續觀察。

再查“通道業務”

金融監管總局北京監管局下發通知，要求有關機構協助提供2022年8月1日以來修訂及新开發的部分在售產品清單。

從北京監管局發布的具體清單來看，一是用於白血病、肝癌、肺癌、大腸癌等癌症治療的特藥、靶向藥類健康險產品；二是因糖尿病、風溼性關節炎、銀屑病等單一病因導致的特定藥品和耗材費用保險；三是保險責任包含口腔種植、口腔清潔、拔牙、根管治療等齒科類健康險產品；四是與鎂信健康、思派健康、圓心科技等第三方合作的健康險產品。

填報內容需經合規負責人籤字並加蓋公司印章後反饋到北京監管局，不得故意隱瞞或遺漏產品事項。

監管爲何聚焦於此四類健康險產品？業內人士向藍鯨財經分析，清單中所列四類健康保險產品，其實指向的都是藥品銷售渠道的問題，屬於行業所稱“通道業務”。

據悉，此類業務通常不設等待期，也無需進行既往症的申報，因此投保人以具有用藥需求的患者爲主。在此業務中，保險公司與第三方機構合作，以約等於或低於實際用藥價格設定保費，但本身並未參與風險管理環節。

一位保險公司健康險業務負責人向藍鯨財經舉例道，如患者治療某疾病所需藥品總價爲100萬元，通過健康險產品，患者只需支付98萬元，其余2萬元由保險公司支付給藥廠。從表面看，各方有所獲利，患者減少了用藥費用，保險公司提升了保費規模，第三方機構獲取業務和客戶，包括上遊藥廠拓寬藥品銷售渠道。

但實際是否如此？2022年8月，原銀保監會在業內下發《關於部分財險公司短期健康險業務中存在問題及相關風險的通報》（下稱《通報》），其中即強調此類業務的風險，並指出，保險公司通過與有關機構合作，使用短期健康險產品實際承擔已確診客戶發生頻次確定、損失程度確定的醫療費用支出，異化了保險業務，使保險或然事件成爲必然事件。

聚焦於《通報》的具體內容，部分公司短期健康險業務急速增長，且基本集中於同一類業務模式。具體來說，部分公司與擁有互聯網醫院、健康科技公司、保險經紀公司關聯公司的相關業務集群开展合作過程中，用特定藥品團體醫療保險方式承保客戶因已確診疾病發生的後期藥品治療費用。並且在實際業務承保中，公司通過將等待期設置爲0天，將保險責任終止條件設置爲給付一次等方式迎合業務模式需求，保費收入與藥品價格相近，從收取保費到支付賠款間隔時間較短。

透視實際來看，保險公司承保的是確定發生的醫療費用支出，不符合大數法則、射幸原則等基本保險原理，且無法通過重大風險測試。同時，保險公司風險管控缺失，前端承保和後端理賠等核心環節均由相關機構掌握，保險公司不掌握自主定價權，也未實質參與風險管理，無法體現保險經營管理風險的基本功能作用。

《通報》下發後，不少機構進行產品下架，但從此次監管排查動向來看，仍有類似業務冒頭。

“此前保司設計的相關產品主要是針對相對低頻、高價值藥物，短期內完成保單的承保和賠付，但此類業務在被監管叫停後，部分保險公司开始轉向相對‘低調’的高頻、低價格藥物市場”，一家財險公司相關負責人向藍鯨財經透露，“清單中所提及涉及白血病、肝癌等癌症、糖尿病等所需特藥，特點是單價相對便宜，但是需要長期、持續性用藥，包括齒科類產品等，總價仍然較高。”

“近年來，行業對於醫療類的費用通道類業務始終保持高壓嚴打的態勢”，前述財險公司相關負責人表示，“保險公司參與此類業務，必然會導致虧損。中國的藥品市場是萬億級市場，長期來看，如果任憑此類業務繼續發展，將導致保險公司的賠付風險增加，損失的是行業整體、長期利益。”

創意支付還是保險“異化”？

“通道業務的風險，還在於這將導致市場的集中度進一步增加，或者說將推動藥品渠道企業基於大量銷售藥品的能力，反向向藥廠進行品類壟斷”，前述財險公司相關負責人向藍鯨財經指出。

其所指藥品渠道企業，即是此次監管所列清單之中，所提及鎂信健康、思派健康、圓心科技等第三方機構。與保險公司合作的特藥等健康險業務，被此類機構稱爲“創意支付”。

作爲醫療科技及健康領域的獨角獸公司，這三家機構近年來可謂成長迅速：歷經三次闖關的思派健康在2022年12月成功於港交所登陸；圓心科技已四度遞表，謀求在港上市；鎂信健康也推進多輪融資，引入螞蟻集團、上海生物醫藥基金、光大控股、中金公司等資方。

從業務端來看，思派健康、圓心科技和鎂信健康的業務布局主要圍繞醫療健康服務和支付進行業務延伸，定位於健康管理方和創新支付的提供方。

“此次監管所提及的第三方機構，共同點在於均下設有藥品銷售渠道，也正是基於其藥品渠道資源、醫療資源等，與保險公司形成合作”，一位保險公司相關部門負責人向藍鯨財經分析道。從此三家目前的業務布局來看，均強調於在“醫、藥、險”領域閉環的打造。

而這也正是監管將保司與三家機構合作產品列入報送名單的背景因素。

從思派健康等機構的業務模式來看，聚焦於藥品領域，近年來，在手持大流量入口的京東、阿裏等互聯網藥品零售平台的壓力下，思派健康、圓心科技等機構選擇线下藥房收購，並“曲线”打入特藥領域。

根據思派健康2023年中報，其核心業務包括特藥藥房業務、醫生研究協助業務、健康保險服務業務，其中，特藥藥房業務佔總收入比88.5%，業務收入同比增長31.1%。然而也正是業務佔比最高的特藥藥房業務，利潤表現卻示弱，2023年上半年利潤貢獻不足5成。背後，涵納特藥獲客難度大、存儲配送難度高等“硬傷”。

而鏈接醫藥機構和保險機構，通過業務合作及模式創新，爲思派等機構在搶佔市場份額，擴大利潤空間方面延伸了觸角。

具體來說，特藥，在一定程度上與高價劃上等號，且通常不會被納入一线用藥，在此背景下，商保，也正成爲特藥長期、穩定的支付方。

業內指出，在醫保基金整體承壓的背景下，商保領域成爲支付制度下的重要選項。思派健康在年報中即提出，特藥藥房與支付端合作，亦與國家醫保及主要保險公司建立直付機制，爲患者提供額外的支付解決方案。

但這類特藥企業與保險機構、醫藥機構之間的合作能否保持穩定，能否真正通過疾病健康管理和藥品供應鏈服務構建競爭壁壘，還是未知數，長期規模和商業模式上缺少更確定的想象空間。

不過，從保險機構的視角來說，其可以在就醫、診療、用藥、慢病管理等多個環節實現串聯，天然具有供給方與支付方的角色特徵，對於在藥品和健康管理服務方面的需求，也具有布局的價值和優勢。

“特藥險，包括當前大熱的惠民保，正是雙方合作的成績”，保險業內人士向藍鯨財經分析指出，特藥險並非都是通道業務，只是在雙方合作並推進產品實踐與落地過程中，部分產品確實出現保險產品設計的異化，導致出現部分冠以保險之名的‘非保險業務’，這也是監管此次要求報送，了解具體規模與影響的目的。”

與此同時，業內人士提醒道，特藥險是第三方機構在保險業務板塊以及特藥板塊的業務來源之一，在監管約束背景下，此類業務將受到影響，短期內對各方營收也將產生影響，“還是需要切實貼合用戶用藥和健康管理需求，共同設計符合保險原則的產品，覆蓋非標體人群。”

標題：異化的“通道業務”：特藥健康險遭排查，思派、鎂信等第三方機構被點名

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